Inschrijvingsformulier

Naam en voornaam:

Adres:

Telefoon:

E-mailadres:

Website:

Wenst in te schrijven met de volgende werken

Titel Aard van het werk

O Beeldend werk

O Literair werk

Afmetingen Verzekeringswaarde

Voor 15 augustus bezorgen aan Jeannine Geertsen, jeannine.geertsen@skynet.be, Heizoomlaan 21, 2950 Kapellen.